Ένα πολύ δυσάρεστο συμβάν του περασμένου Μαΐου, ανέδειξε μια σειρά από προβλήματα και παθογένειες στην εσωτερική λειτουργία του «Μαμάτσειου» νοσοκομείου Κοζάνης και συγκεκριμένα στη διαχείριση των σορών των νεκρών, με τον οφειλόμενο σεβασμό.
Το άψυχο σώμα μιας γυναίκας, που απεβίωσε στις 9 Μαΐου στην Παθολογική Κλινική όπου νοσηλευόταν, μεταφέρθηκε από τους τραυματιοφορείς στον νεκροθάλαμο του νοσοκομείου, αλλά αφέθηκε εκτός του ψυκτικού θαλάμου, κάτι που όπως αποδείχτηκε δεν συνέβαινε πρώτη φορά, λόγω προβληματικής του λειτουργίας. Οικείοι της εκλιπούσας, που διαμένουν στο εξωτερικό, πήγαν για να παραλάβουν τη σορό την τρίτη μέρα μετά τον θάνατό της. Τη βρήκαν σε κατάσταση αποσύνθεσης, έπειτα από 53 ώρες παραμονή εκτός ψυκτικού θαλάμου, και δικαίως διαμαρτυρήθηκαν έντονα, προχωρώντας σε έγγραφη καταγγελία προς τη διοίκηση του νοσοκομείου.
Για το συμβάν διατάχθηκε Ένορκη Διοικητική Εξέταση, η οποία ολοκληρώθηκε και αποδίδει ευθύνες σε έξι νοσηλευτές που είχαν βάρδια εφημερεύοντα νοσηλευτή τις συγκεκριμένες ημέρες. Οι τελευταίοι καλούνται σε απολογία σήμερα, Τετάρτη, στο πλαίσιο πειθαρχικής διαδικασίας, για αμέλεια. Η ΕΔΕ, ωστόσο, εντοπίζει μια σειρά από σοβαρά ζητήματα, όπως την προβληματική λειτουργία του ψυκτικού θαλάμου, αλλά και την απουσία συγκεκριμένου πρωτοκόλλου που να προβλέπει σαφείς ενέργειες, ρόλους και αρμοδιότητες εργαζόμενων στη διαχείριση των σορών. Είναι χαρακτηριστικό ότι από τον εσωτερικό κανονισμό που βρισκόταν σε ισχύ την ημερομηνία του συμβάντος δεν προκύπτει ευθέως κάποιο γραπτώς καθορισμένο καθήκον που παρέβησαν οι έξι ελεγχόμενοι εφημερεύοντες νοσηλευτές.
Πρωτόκολλο εκ των υστέρων;
Σύμφωνα με το Εθνικό Συμβούλιο Ανάπτυξης Νοσηλευτικής του Υπουργείου Υγείας, στα καθήκοντα του προϊσταμένου επίβλεψης και εφημερίας των νοσοκομείων, περιλαμβάνεται, μεταξύ άλλων, η τήρηση της διαδικασίας για τη φροντίδα του νεκρού και της διαδικασίας παράδοσης της σορού, σύμφωνα με τους κανονισμούς του νοσοκομείου.
Στον εσωτερικό κανονισμό καθηκόντων εφημερεύοντα νοσηλευτή του νοσοκομείου Κοζάνης προβλέπεται, μεταξύ άλλων, πως «σε περίπτωση θανάτου, ο τραυματιοφορέας θα παραλαμβάνει και θα παραδίδει το κλειδί στον εφημερεύοντα νοσηλευτή, ενώ ο δεύτερος δεν συνοδεύει τον νεκρό στο νεκροθάλαμο (εκτός από εξαιρετικά επείγουσες και εξαιρετικές περιπτώσεις)».
Η ΕΔΕ που πραγματοποιήθηκε εντόπισε απουσία συγκεκριμένου πρωτοκόλλου που να αφορά τις διαδικασίες μεταφοράς των σορών των νεκρών στον νεκροθάλαμο και παράδοσής τους στους συγγενείς. Ζητά μάλιστα ρητά να δοθεί εντολή στη Διεύθυνση της Νοσηλευτικής Υπηρεσίας να προβεί στις απαραίτητες ενέργειες για τη σύνταξη σχετικού πρωτοκόλλου και την αυστηρή εφαρμογή του στο εξής.
Πληροφορίες του iatronet.gr αναφέρουν πως δύο εβδομάδες μετά από το μακάβριο συμβάν, και απαντώντας σε αίτημα της 3ης Υγειονομικής Περιφέρειας, η τότε διοίκηση του νοσοκομείου (σ.σ. αντικαταστάθηκε πρόσφατα) απέστειλε ένα έγγραφο αναλυτικών οδηγιών διαχείρισης σορού, την ύπαρξη του οποίου αγνοούσαν ως τότε οι εργαζόμενοι, γεγονός που τους γεννά ερωτηματικά. Σε αυτές αναφέρεται μεταξύ άλλων πως «σε περίπτωση καθυστέρησης παραλαβής, η σορός τοποθετείται σε ψυκτικό θάλαμο, αν είναι διαθέσιμος, κατόπιν συνεννόησης», χωρίς όμως πάλι να αναθέτει σε κάποιον τη σχετική αρμοδιότητα.
Η διευθύντρια της Νοσηλευτικής Υπηρεσίας φέρεται να επιβεβαιώνει πως η αρμοδιότητα της διαχείρισης των νεκρών δεν έχει ανατεθεί γραπτώς σε κάποιον υπάλληλο, αλλά τη διαχείρισή τους μέχρι την παράδοση έχουν οι τομεάρχες και στις μη εργάσιμες μέρες και ώρες οι εφημερεύοντες νοσηλευτές. Από την πλευρά τους, οι τραυματιοφορείς που μετέφεραν τη σορό υποστηρίζουν πως έπρεπε να έχουν ρητή εντολή για να την τοποθετήσουν εντός του ψυκτικού θαλάμου.
Τα δύο ελαφρυντικά
Η ΕΔΕ αποδίδει ευθύνες στους 6 νοσηλευτές και προτείνει τον πειθαρχικό τους έλεγχο για αμέλεια, αναγνωρίζοντάς τους ωστόσο, ορισμένα ελαφρυντικά. Συγκεκριμένα, ζητά να ληφθούν υπόψη:
Το γεγονός ότι οι περισσότεροι εξ αυτών εκτελούν παράλληλα με την εφημερία τους και τη βάρδια εργασίας τους στο Τμήμα όπου ανήκουν, με αποτέλεσμα, όπως αναφέρεται, να υπάρχει υπερβολικός φόρτος εργασίας που μπορεί να οδηγήσει σε πλημμελή άσκηση των καθηκόντων τους
Όπως κατατέθηκε ενόρκως από εξετασθέντες μάρτυρες, (σ.σ. από τους τραυματιοφορείς), δεν αντιλήφθηκαν ότι η συγκεκριμένη σορός βρισκόταν σε αποσύνθεση, δεδομένου ότι δεν υπήρχε δυσοσμία στο χώρο.
Η προβληματική λειτουργία του ψυκτικού θαλάμου
Πληροφορίες από το εσωτερικό του «Μαμάτσειου» αναφέρουν πως η λειτουργία του ψυκτικού θαλάμου ήταν για πολύ καιρό προβληματική, με αποτέλεσμα να είναι συνήθης πρακτική η τοποθέτηση σορών εκτός αυτών, μέχρι την παράδοση στους οικείους των νεκρών.
Το γεγονός επιβεβαιώνει και η ΕΔΕ, η οποία διαπιστώνει «πολλά προβλήματα στον χώρο αυτόν που πρέπει να διευθετηθούν», χωρίς ωστόσο να διερευνά ευθύνες για τη μη διευθέτησή τους ως τώρα. Ζητά μάλιστα να γίνει άμεση αντικατάσταση του ψυκτικού θαλάμου, ο οποίος «λόγω παλαιότητάς του παρουσιάζει πολλά προβλήματα λειτουργίας και παράλληλη διευθέτηση του χώρου του νεκροθαλάμου, έτσι ώστε αυτός να καταστεί πιο λειτουργικός».
Σύμφωνα με πληροφορίες, η νέα διοίκηση του «Μαμάτσειου» έχει κινήσει τη σχετική διαδικασία που θα εξασφαλίσει την ομαλή λειτουργία του ψυκτικού θαλάμου, εγκρίνοντας το σχετικό κονδύλιο από τον προϋπολογισμό του νοσοκομείου.
Πηγή: iatronet.gr
