Για την «Οστεοαρθρίτιδα Γόνατος και Ισχίου» μίλησε ο Καθηγητής ΑΠΘ Ορθοπαιδικός – Χειρουργός Κωνσταντίνος Νάτσης και Ε. Πρόεδρος της Αθλητιατρικής Εταιρείας Ελλάδος στον «e-ptolemeos.gr» και στην Κούλα Πουλασιχίδου

Κύριε Καθηγητά να ξεκινήσουμε την συνέντευξη με την πρώτη ερώτηση σχετικά με το τί είναι άρθρωση;

Άρθρωση είναι το μέρος του σώματος όπου συνδέονται τα οστά μεταξύ τους έτσι ώστε να εκτελούνται οι κινήσεις προς συγκεκριμένες κατευθύνσεις. Το διάστημα μεταξύ των δύο αρθρούμενων οστών ονομάζεται μεσάρθριο διάστημα. O ινώδης σάκος που περιβάλλει τις αρθρούμενες επιφάνειες των οστών ονομάζεται αρθρικός θύλακος. Μέσα από τον αρθρικό θύλακο υπάρχει μία μεμβράνη, ο αρθρικός υμένας, που καλύπτει το εσωτερικό της άρθρωσης και εκκρίνει το αρθρικό υγρό το οποίο διαχέεται στο μεσάρθριο διάστημα. Εκείνο το τμήμα του οστού που συμμετέχει σε μία άρθρωση, ονομάζεται υποχόνδριο οστούν, γιατί καλύπτεται από αρθρικό χόνδρο. Ο αρθρικός χόνδρος είναι ένας μαλακός και λείος ιστός που απορροφά τους κραδασμούς και επιτρέπει στα οστά να γλιστρούν μεταξύ τους ομαλά και ανώδυνα.

 

Πάμε τώρα στο κυρίως θέμα και πείτε μας τί είναι οστεοαρθρίτιδα;

Οστεοαρθρίδα είναι η πάθηση που χαρακτηρίζεται από άλγος και δυσλειτουργία της πάσχουσας άρθρωσης και οφείλεται στη σταδιακή απώλεια του αρθρικού χόνδρου. Η απώλεια αυτή συνοδεύεται από ενδογενή προσπάθεια επούλωσης από τον οργανισμό, καθώς επίσης και ανασύστασης και σκλήρυνσης του υποχόνδριου οστού. Σε πολλές περιπτώσεις η διαδικασία αυτή συνοδεύεται από τη δημιουργία υποχόνδριων κύστεων και οστεοφύτων.

 

Ποιοι παράγοντες σχετίζονται με την εμφάνιση της οστεοαρθρίτιδας;

Η εμφάνιση της οστεοαρθρίτιδας αυξάνει με την πάροδο της ηλικίας, καθώς αποτελεί μία εκφυλιστική νόσο, που όπως προαναφέρθηκε οφείλεται στη σταδιακή φθορά και απώλεια του αρθρικού χόνδρου. Έτσι, εμφανίζεται συχνότερα στις αρθρώσεις ατόμων στα οποία κατά τη διάρκεια της ζωής τους δημιουργούνται καταστάσεις αυξημένων δυνάμεων επαφής στην αρθρική επιφάνεια. Τέτοιες καταστάσεις περιλαμβάνουν: α. αυξημένη επαναλαμβανόμενη φόρτιση, που μπορεί να ασκείται λόγω αυξημένου σωματικού βάρους, υπέρμετρης σωματικής άσκησης ή δυσπλασίας των αρθρώσεων, β. υψηλού βαθμού οξεία φόρτιση, δηλαδή έναν τραυματισμό και γ. αστάθεια της άρθρωσης. Επίσης η οστεοαρθρίτιδα εμφανίζεται συχνότερα στις γυναίκες παρά στους άνδρες.

 

Περιγράψτε μας τη φυσική πορεία της νόσου ;

Η εκφύλιση του αρθρικού χόνδρου ξεκινάει από ένα μικρό τμήμα της άρθρωσης και εξαπλώνεται σταδιακά, συνήθως με βραδύ ρυθμό, αλλά υπάρχουν περιπτώσεις που εξελίσσεται ταχύτατα, σε διάστημα μερικών μόνο μηνών.

Στα αρχικά στάδια, υπάρχει αλλοίωση της φυσιολογικής ποιότητας του αρχικού χόνδρου και η λεία επιφάνεια του αρθρικού χόνδρου ινιδοποιείται (εμφανίζει κρόσια). Επίσης, το υποχόνδριο οστό εμφανίζει σκλήρυνση και υπάρχει μικρή μείωση του μεσάρθριου διαστήματος. Στο επόμενο στάδιο, η ποιότητα του αρθρικού χόνδρου είναι κατώτερη και η ινιδοποιήση περισσότερο έντονη, με αποτέλεσμα να ελαττώνεται το πάχος της χόνδρινης στιβάδας που καλύπτει το υποχόνδριο οστούν και να εμφανίζει σχισμές οι οποίες φτάνουν μέχρι το οστούν. Έτσι, μικρά τμήματα αρθρικού χόνδρου απελευθερώνονται μέσα στην άρθρωση, η σκλήρυνση του υποχόνδριου οστού γίνεται πιο έντονη, το μεσάρθριο διάστημα μειώνεται ακόμα περισσότερο, το οστούν σταδιακά παραμορφώνεται, αναπτύσσονται οστεόφυτα και ο αρθρικός θύλακος εμφανίζει αντιδραστική φλεγμονή. Στο τελικό στάδιο της νόσου υπάρχουν ολόκληρες περιοχές υποχόνδριου οστού που είναι πλήρως απογυμνωμένες από αρθρικό χόνδρο. Αυτή η απώλεια της λείας και μαλακής χόνδρινης στιβάδας της αρθρικής επιφάνειας έχει ως αποτέλεσμα τα δύο αρθρούμενα οστά να έρχονται σε άμεση επαφή. Έτσι, η ολίσθηση των αρθρικών επιφανειών για την κίνηση της άρθρωσης γίνεται δύσκολη, καθώς οι επιφάνειές τους είναι τραχείες και αναπτύσσονται μεγάλες τριβές, με συνέπεια να γίνονται σταδιακά όλο και πιο τραχείες και να αναπαράγεται έτσι ένας φαύλος κύκλος. Η δυσκολία στην κίνηση της άρθρωσης επιτείνεται από την ίνωση του αρθρικού θυλάκου, η οποία γίνεται όλο και πιο έντονη όσο ελαττώνεται το εύρος κίνησης της άρθρωσης και αυτό είναι ένας ακόμα φαύλος κύκλος της νόσου. Επίσης, στο τελικό στάδιο το υποχόνδριο οστούν εκτός από την εξέλιξη των προηγούμενων αλλοιώσεων (σκλήρυνση, οστεόφυτα) εμφανίζει κύστεις και στα απογυμνωμένα από χόνδρο σημεία, υπάρχει πλήρης εξάλειψη του μεσάρθριου διαστήματος.

 

Τα βασικά συμπτώματα που δίνει  η οστεοαρθρίτιδα ποια είναι ;

Τα κύρια συμπτώματα της οστεοαρθρίτιδας είναι το άλγος (πόνος) και η δυσκαμψία. Το άλγος επικεντρώνεται στο σημείο της άρθρωσης που έχει υποστεί φθορά, ενώ με την πάροδο του χρόνου όσο η φθορά εξαπλώνεται και σε μεγαλύτερο τμήμα της αρθρικής επιφάνειας, τόσο εξαπλώνεται και η εντόπιση του άλγους. Στα αρχικά στάδια το άλγος εμφανίζεται μετά από περιόδους κόπωσης, δηλαδή έντονης χρήσης της άρθρωσης. Στη συνέχεια το άλγος εμφανίζεται και κατά την ανάπαυση, ενώ το νυκτερινό άλγος είναι ενδεικτικό ότι η νόσος είναι στο τελικό στάδιο.

Όπως το άλγος έτσι και η δυσκαμψία επιδεινώνεται με την πάροδο του χρόνου. Το εύρος που μπορεί να κινηθεί μια φυσιολογική άρθρωση ελαττώνεται σταδιακά καθώς εξελίσσεται η οστεοαρθρίτιδα, για τους λόγους που αναφέρονται παραπάνω, στη φυσική πορεία της νόσου και επειδή ο ασθενής πονάει.  Επίσης, η άρθρωση μπορεί να εμφανίζεται διογκωμένη λόγω των οστεοφύτων, της αυξημένης ποσότητας αρθρικού υγρού και της πάχυνσης του αρθρικού θυλάκου που φλεγμαίνει αντιδραστικά. Κατά την κίνηση της άρθρωσης εκτός από το άλγος ακούγεται ή ψηλαφάται κριγμός (τρίξιμο), δηλαδή τρίξιμο, το οποίο οφείλεται στις τριβές μεταξύ των αρθρικών επιφανειών.

Η παραμόρφωση είναι ένα ακόμα χαρακτηριστικό σημείο της οστεοαρθρίτιδας, το οποίο ωστόσο μπορεί να είναι και αίτιο για την εμφάνιση της νόσου. Η φθορά του αρθρικού χόνδρου αρχίζει από το σημείο όπου η άρθρωση δέχεται το μεγαλύτερο βάρος (φορτίζεται) περισσότερο. Στο ισχίο το σημείο αυτό εντοπίζεται συνήθως στην άνω-έξω επιφάνεια της άρθρωσης και στο γόνατο συνήθως στην έσω μοίρα (διαμέρισμα) της άρθρωσης. Στο γόνατο η παραμόρφωση είναι πιο εμφανής. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων όπου η οστεοαρθρίτιδα ξεκινάει από το έσω διαμέρισμα του γόνατος, η κνήμη έχει κλίση προς τα έσω (ραιβό γόνατο), ενώ όταν η φθορά αρχίζει από το έξω διαμέρισμα του γόνατος, η κνήμη έχει κλίση προς τα έξω (βλαισό γόνατο).

 

Τί εξετάσεις χρειάζονται για τη διάγνωση και σταδιοποίηση της αρθρίτιδας;

Εκτός από το ιστορικό της εξέλιξης και των χαρακτηριστικών των συμπτωμάτων που καταγράφει ο ιατρός με τις ερωτήσεις του και την κλινική εξέταση όπου διαπιστώνει τα προαναφερθέντα σημεία της πάθησης, η πιο απαραίτητη παρακλινική εξέταση για την οστεοαρθρίτιδα είναι η απλή ακτινογραφία. Η απλή ακτινογραφία γίνεται απαραίτητα σε δύο επίπεδα, προσθιοπίσθιο και πλάγιο και στο γόνατο πρέπει να γίνεται σε όρθια θέση. Στην απλή ακτινογραφία απεικονίζονται μόνο οι σκληρές δομές, δηλαδή τα οστά και όχι ο αρθρικός χόνδρος. Ωστόσο, το πιο χαρακτηριστικό ακτινολογικό εύρημα της αρθρίτιδας που είναι η ελάττωση του μεσάρθριου διαστήματος δείχνει έμμεσα ότι στο σημείο αυτό υπάρχει ελάττωση του πάχους της χόνδρινης στιβάδας που καλύπτει το υποχόνδριο οστούν. Όσον αφορά το γόνατο, ο εντοπισμός της στένωσης του μεσαρθρίου διαστήματος δίνει τη δυνατότητα να διαγνώσουμε εάν υπάρχει οστεοαρθρίτιδα στο έσω ή στο έξω διαμέρισμα. Άλλα ακτινολογικά ευρήματα στην οστεοαρθρίτιδα είναι η σκλήρυνση του υποχόνδριου οστού, τα οστεόφυτα και οι κύστεις στο υποχόνδριο οστούν (Εικόνα 1,2).

Επιπλέον ακτινολογικές ή εργαστηριακές εξετάσεις απαιτούνται όταν ο ιατρός θέλει να εκτιμήσει άλλες μαλακές δομές της άρθρωσης (σύνδεσμοι, μηνίσκοι) ή θέλει να αποκλείσει άλλες παθήσεις (ρευματοειδή αρθρίτιδα, οστεοχονδρίτιδα).

 

Δεν ξέρω εάν μπορούμε να μιλάμε για πρόληψη , όμως θα θέλαμε να μας ενημερώσετε αναφορικά με τις θεραπείες που ενδείκνυνται για την αντιμετώπιση της οστεοαρθρίτιδας;

Για την αντιμετώπιση της οστεοαρθρίτιδας στα αρχικά στάδια εφαρμόζεται συντηρητική θεραπεία, ενώ στα προχωρημένα στάδια η μόνη θεραπεία είναι χειρουργική, εκτός εάν υπάρχουν αντενδείξεις χειρουργικής επέμβασης, οπότε και το μόνο που μπορεί να εφαρμοστεί είναι ανακουφιστική συντηρητική θεραπεία με σκοπό την ύφεση (μείωση) του άλγους.

Στα πλαίσια της συντηρητικής θεραπείας, πολύ σημαντικός παράγοντας είναι η απώλεια βάρους η οποία μειώνει τα φορτία που δέχονται οι αρθρώσεις που πάσχουν, με αποτέλεσμα να καθυστερείται η εξέλιξη της νόσου και να μειώνεται η ένταση του άλγους. Η φυσικοθεραπεία μπορεί να έχει αναλγητική και αντιφλεγμονώδη δράση, βοηθάει στη διατήρηση του εύρους κίνησης της άρθρωσης και στην ενδυνάμωση των μυών που βρίσκονται γύρω από την άρθρωση, οι οποίοι έτσι απορροφούν ένα μέρος των φορτίσεων που δέχεται η άρθρωση και αυξάνουν τη σταθερότητά της. Η φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνει τα απλά αναλγητικά όπως η παρακεταμόλη, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, τα οποία βοηθούν στον περιορισμό του άλγους και του ερεθισμού, δηλαδή της φλεγμονής, καθώς και τα χονδροπροστατευτικά φάρμακα (γλυκοζαμίνες), τα οποία προστατεύουν το χόνδρο και καθυστερούν την εξέλιξη της νόσου. Χονδροπροστατευτικά φάρμακα μπορεί να έχουν άμεση τοπική δράση με την ενδαρθρική εγχύσή τους στην πάσχουσα άρθρωση. Τα βοηθήματα βάδισης όπως οι βακτηρίες μασχάλης (πατερίτσες), το μπαστούνι και οι τραπεζοειδείς βακτηρίες (περπατούρα) μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αποφόρτιση του σκέλους που πάσχει.

Ωστόσο, η φαρμακευτική αγωγή και η φυσικοθεραπεία έχουν κυρίως ανακουφιστική δράση και δεν εμποδίζουν την εξέλιξη της νόσου. Τα χονδροπροστατευτικά φάρμακα είναι χρήσιμα στα αρχικά μόνο στάδια της οστεοαρθρίτιδας και είναι λιγότερο αποτελεσματικά όταν η νόσος είναι προχωρημένη. Στο στάδιο αυτό αρχίζουν οι ενδείξεις για τη χειρουργική θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας. Ανάλογα με τη σοβαρότητα και την εντόπιση των βλαβών της άρθρωσης θα πρέπει να επιλεγεί το κατάλληλο είδος επέμβασης. Οι κύριες χειρουργικές επεμβάσεις που εφαρμόζονται για την αντιμετώπιση της οστεοαρθρίτιδας είναι η αρθροσκόπηση και οι οστεοτομίες (κυρίως στο γόνατο) και η ολική αρθροπλαστική στο γόνατο και το ισχίο.

Υπάρχει μία ομάδα ασθενών με οστεοαρθρίτιδα στο γόνατο, όχι τελικού σταδίου, η οποία μπορεί να απαλλάξει σημαντικά από το άλγος και να καθυστερήσει την εξέλιξη της νόσου με μία αρθροσκοπική επέμβαση. Η επέμβαση αυτή είναι ελάχιστα επεμβατική και επιτυγχάνεται με τη χρήση κάμερας, η οποία εισέρχεται στην άρθρωση από μία μικρή οπή, ενώ από μία άλλη οπή εισέρχεται το αρθροσκοπικό εργαλείο για την πραγματοποίηση των θεραπευτικών χειρισμών. Με την αρθροσκόπηση μπορεί να γίνει έκπλυση της άρθρωσης, αφαίρεση χόνδρινων ή οστεοχόνδρινων τεμαχίων που βρίσκονται στο μεσάρθριο διάστημα, μερική μηνισκεκτομή, καθώς συχνά συνυπάρχει και εκφυλιστική ρήξη μηνίσκου, η οποία μπορεί να είναι πολλές φορές και η βασικότερη αιτία του άλγους, χονδροπλαστική και μικροκατάγματα στο υποχόνδριο οστούν.

Εάν η οστεοαρθρίτιδα εντοπίζεται κυρίως μόνο στο έσω ή το έξω διαμέρισμα του γόνατος και το άλλο είναι σε καλή κατάσταση, τότε μπορεί ο χειρουργός να αλλάξει την κατεύθυνση του άξονα της άρθρωσης, πραγματοποιώντας την ανάλογη τομή στα οστά, με μία επέμβαση η οποία ονομάζεται διορθωτική οστεοτομία. Έτσι, όταν για παράδειγμα η οστεοαρθρίτιδα εντοπίζεται κυρίως στην έσω μοίρα του γόνατος και η έξω μοίρα είναι σε καλή κατάσταση, σημαίνει ότι το μεγαλύτερο βάρος το δεχόταν το έσω διαμέρισμα. Σε αυτήν την περίπτωση με την κατάλληλη διορθωτική οστεοτομία και την αλλαγή του άξονα, αποφορτίζεται το έσω διαμέρισμα και το μεγαλύτερο βάρος το δέχεται πλέον το έξω. Αυτό το είδος επέμβασης ενδείκνυται σε μία ομάδα ασθενών οι οποίοι θα πρέπει να πληρούν ορισμένα κριτήρια με κυριότερα την εντόπιση της οστεοαρθρίτιδας σε ένα μόνο διαμέρισμα του γόνατος και την ηλικία που θα πρέπει να είναι μικρότερη των 65 ετών.

Όταν η οστεοαρθρίτιδα είναι τελικού σταδίου τότε οι αρθρικές επιφάνειες θα πρέπει να αφαιρεθούν και να αντικατασταθούν από τεχνητά μέρη ανάλογης μορφής, τα οποία ονομάζονται προθέσεις και η επέμβαση ονομάζεται ολική αρθροπλαστική του ισχίου ή του γόνατος (Εικόνα 3,4). Στο γόνατο υπάρχουν προθέσεις για την αντικατάσταση μόνο του ενός από τα δύο διαμερίσματα (μονοδιαμερισματική αρθροπλαστική). Οι προθέσεις είναι κατασκευασμένες από ειδικά, πλήρως συμβατά με τον ανθρώπινο οργανισμό υλικά, τα οποία έχουν τουλάχιστον δεκαπενταετή επιβίωση σε ποσοστό 91-96%, γι’ αυτό και η επέμβαση αυτή ενδείκνυται κυρίως για άτομα μεγαλύτερα των 60 ετών. Στόχος της επέμβασης είναι η ανώδυνη ολίσθηση των επιφανειών και η όσο το δυνατόν φυσιολογική λειτουργία της άρθρωσης για τις καθημερινές δραστηριότητες του ατόμου. Η ολική αρθροπλαστική του ισχίου και του γόνατος είναι πολύ διαδεδομένη παγκοσμίως λόγω των εξαιρετικών αποτελεσμάτων της όσον αφορά την ύφεση του άλγους και τη βελτίωση της λειτουργικότητας της άρθρωσης.

 

Εικόνα 1. Ακτινογραφία ισχίου με οστεοαρθρίτιδα δεξιά

 

Εικόνα 2. Ακτινογραφία γονάτων με οστεορθρίτιδα

 

Εικόνα 3. Ολική αρθροπλαστική ισχίου

 

Εικόνα 4. Ολική αρθροπλαστική γόνατος